Le thrombus flottant de l’oreillette gauche est rare mais peut être responsable de complications emboliques fatales. Il se produit habituellement au niveau d’une oreillette gauche (OG) très dilatée avec une stagnation du flux sanguin, résultat d’une sténose mitrale rhumatismale sévère avec fibrillation atriale [1]. Nous rapportons un cas de thrombus flottant de l’OG sur sténose mitrale, révélé par une insuffisance rénale puis compliqué d’embolies multiples.

Nous rapportons l’observation clinique d’une patiente âgée de 58 ans, sans antécédent pathologique particulier, qui s’est présentée aux urgences pour un œdème pulmonaire associé à un syndrome oedémato-ascitique et une oligurie. L’exploration initiale a retrouvé une insuffisance rénale pré-terminale (urée à 4g/l, créatinine à 129mg/l et kaliémie à 8,1mmol/l). La patiente a bénéficié en urgence d’une séance d’hémodialyse. Au terme de cette séance, elle a présenté une obnubilation sans signe de focalisation et une ischémie aigue du membre inférieur droit.

L’ECG a révélé une arythmie complète par fibrillation auriculaire. L’échocardiographie transthoracique (ETT) a retrouvé un rétrécissement mitral rhumatismal, associé à un énorme thrombus flottant de l’OG qui semble attaché au septum interauriculaire (SIA). L’échographie doppler rénale et l’angioscanner abdominal ont mis en évidence un infarctus rénal gauche secondaire à une embolie de l’artère rénale gauche. Le scanner cérébral était normal.

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Figure 1. Image opératoire montrant le thrombus flottant de l’OG.

La patiente a été opérée en urgence par une stérnotomie médiane verticale et sous circulation extracorporelle conventionnelle. Elle a bénéficié d’une thrombectomie de l’OG, permettant l’extraction d’un volumineux thrombus friable qui était attaché par un pédicule au septum inter-auriculaire (Figure 1), associée à un remplacement valvulaire mitral par prothèse mécanique et une thrombectomie du membre inférieur droit, et secondairement d’une thrombectomie de l’artère rénale gauche avec réimplantation de celle-ci.

Les suites opératoires étaient marquées par la récupération d’une fonction rénale, et d’une revascularisation du membre inférieur droit. Cependant, la patiente a présenté à J+2 une hémiplégie gauche suite à un infarcissement hémorragique cérébral conduisant au décès à J8 post-opératoire.

Le thrombus flottant de l’oreillette gauche a été décrit pour la première fois par Wooden 1814 lors d'une autopsie d'une jeune fille de 15 ans présentant une sténose mitrale [1]. C’est une entité rare survenant presque toujours dans l'oreillette gauche chez les patients présentant une sténose mitrale, en particulier en fibrillation auriculaire. Actuellement grâce à l’échocardiographie, la TDM et l’IRM, le diagnostic se fait plus précocement.

Des conditions telles que la fibrillation auriculaire, le rétrécissement mitral, la dilatation de l‘OG, la dysfonction ventriculaire gauche sévère, et les prothèses valvulaires mitrales favorisent la formation auriculaire d’un thrombus et le risque d’une embolie systémique. Turhan [2] a décrit un thrombus flottant de l’OG chez un enfant de 11 ans compliqué d'embolie artérielle périphérique au niveau de l’artère poplité gauche sur une cardiopathie restrictive en rythme sinusal.

Chez notre patiente, le thrombus était pédiculé attaché au SIA, mais friable qui a engendré un premier épisode embolique au niveau de l’artère rénale, responsable d’une insuffisance rénale. Puis un deuxième épisode au niveau du membre inférieur droit et probablement cérébral, vu l’état neurologique préopératoire et l’évolution postopératoire, malgré le scanner cérébral préopératoire qui était normal.

Les symptômes comprennent les signes d'insuffisance cardiaque comme le cas de notre patiente, une syncope par l’obstruction intermittente de la valve mitrale et les embolies systémiques dues à la fragmentation du thrombus [3]. La mort subite par incarcération du thrombus dans l'orifice mitral a été décrite [4]. Ainsi, un diagnostic précoce et l'ablation chirurgicale des thrombus avec un traitement simultané de la lésion sous-jacente sont obligatoires. Bien que les directives actuelles recommandent l'anticoagulation chez les patients présentant une sténose mitrale et un thrombus auriculaire [5], la chirurgie est le traitement de choix car elle permet l'élimination de la masse et la prévention de risque d’embolie systémique. Dans notre cas, l’AVC hémorragique était suite à un traitement anticoagulant puisque la patiente était en arythmie et elle a bénéficié en plus de la thrombectomie d’un remplacement valvulaire mitral.

Le thrombus de l’OG est une complication classique du rétrécissement mitral en particulier en présence de fibrillation atriale et dilatation auriculaire. Il est associé à des complications graves, à savoir : l’obstruction de l’orifice mitral et la mort subite ou la fragmentation et l’embolisation périphérique. Le traitement médical seul par anticoagulants ou thrombolytiques est réservé aux cas très graves contre-indiquant une chirurgie ou chez les patients refusant l’intervention.