L’otite moyenne chronique cholestéatomateuse(OMCC) est souvent quantifiée comme dangereuse. Le scanner est la meilleure méthode d’imagerie pour étudier la pathologie de l’oreille moyenne [1]. Les discordances radio-chirurgicales sont de plus en plus observées en en chirurgie du choléstéatome, d’où l’intérêt de notre travail.

Nous rapportons une étude prospective descriptive, à propos de 90 cas d’otites moyennes chroniques, colligés au service d’ORL de Casablanca, entre juin 2011 et Mars 2012.

Le but de notre travail est d’analyser les atteintes ossiculaires au cours de l’OMCC et de réaliser une corrélation entre les données de la TDM préopératoire, et les résultats per-opératoires dans la chirurgie des OMCC .nous avons exclus de cette étude les patients ayant un scanner datant de plus de 6mois, les récidives de cholestéatome et les scanners de mauvaise qualité.

Pour chaque dossier, nous avons recueilli les données concernant l’âge, le sexe, les antécédents otologiques, les données de l’examen clinique, les résultats des bilans audiométriques et radiologiques, les constatations opératoires, ainsi que le traitement envisagé.

L’âge moyen de nos malades au moment de la chirurgie a été de 27 ans. Une prédominance féminine est notée : 51,7% de malades ont été de sexe féminin. Le sex-ratio a été de 0,95. Le motif de consultation majeur a été l’otorrhée purulente, et l’hypoacousie (tableau 1).

Tous les patients ont bénéficié d’un examen otologique sous microscope. On a constaté la prédominance de la rétraction atticale (tableau 2).

Le scanner a posé correctement le diagnostic de cholestéatome dans 65 cas (tableau 3), avec une efficacité diagnostique à 85,5%. Le taux de discordance radio-chirurgicale a été de 14,4%.

Le scanner a pu prédire correctement le diagnostic de cholestéatome dans 86,6 % des cas. Chez 80 % des patients le scanner a exclue correctement la présence de cholestéatome.

La TDM a apporté des arguments en faveur du diagnostic de cholestéatome, quand celui-ci ne peut être formellement identifié à l’examen clinique. Le lissage des parois, la lyse du mur de la logette et du tegmen, la lyse totale de l’enclume ont été des indicateurs statistiquement significatifs pour prédire l’existence de choléstéatome (tableau 4).

L’altération, la plus fréquente retrouvée, a été la lyse de l’enclume (tableau 5), elle est retrouvée dans 81,5% des cas. Le scanner a raté le diagnostic dans 16,9%. La TDM a été plus sensible pour prédire la lyse marteau (88,5%), mais elle a été moins spécifique (67,5%). On a obtenu une bonne sensibilité dans l’identification des lyses de l’étrier (89%). L’analyse du canal du facial a été correcte avec concordance à 94%. La sensibilité de la TDM est diminuée dans la détection des érosion du canal semi-circulaire latéral (50%). La TDM a été peu fiable pour l’analyse du mur de logette et du tegmen tympani avec un taux de discordance à 25 et 22% respectivement.

La chirurgie la plus pratiquée a été la technique fermée (49%), suivie de la technique ouverte avec réhabilitation (21,5%). L’ossiculoplastie est pratiquée dans 56,6% (tableau 6).

L’otite cholestéatomateuse est une otite chronique ostéolytique grave, elle se définit par la présence d’une matrice épidermique au sein de l’oreille moyenne [2]. Elle représente à peu près un tiers des otites chroniques suppurées. Dans la grande majorité des cas, le diagnostic repose sur l’examen clinique. Le rôle de la TDM se limite souvent au bilan pré-opératoire.

Figure 1. TDM du rocher en coupe coronale: érosion mur de la logette avec lyse ossiculaire de la longue apophyse de l’enclume.

La symptomatologie clinique du cholestéatome est variable : le plus souvent le patient présente une otorrhée volontiers chronique, purulente et fétide associée à une hypoacousie.

L’exploration radiologique pré-opératoire des cholestéatomes repose presque exclusivement sur la tomodensitométrie (TDM) [3]. Elle permet de préciser les extensions du cholestéatome, dépister d’éventuelles complications, apprécier l’anatomie des cavités tympano-mastoïdiennes (en particulier les variantes à risque chirurgical) et de conforter le diagnostic dans les rares cas où l’examen otoscopique n’a pas permis de trancher.

Figure 2. Reconstruction transversale double-oblique montrant une disparition totale des deux bras et du bouton de l'étrier (flèche), la platine étant conservée (tête de flèche).

Il repose dans la majorité des cas sur l’examen otoscopique et non sur le bilan d’imagerie. L’imagerie peut néanmoins conforter le diagnostic en cas de présentation atypique et représente un examen essentiel dans le diagnostic de cholestéatome à tympan fermé. La sensibilité de la TDM pour le diagnostic de cholésteatome varie selon les études entre 70 et 96.88%, avec une moyenne de 85% [4]. On est en accord avec les données de la littérature, en effet la TDM a pu poser correctement le diagnostic pour 86,8% des patients.

En effet, du fait de sa fragilité, la longue apophyse (ou branche descendante) de l’enclume peut être lysée dans toutes les formes d’OMC. En revanche, une destruction du corps de l’enclume, de la tête du marteau ou de la superstructure de l’étrier sont moins souvent observées, mais beaucoup plus suspectes, surtout si cette destruction s’associe à d’autres signes évocateurs de cholestéatome. On observe fréquemment une déminéralisation de la partie supérieure du marteau et de l’enclume ; cet aspect a la même valeur sémiologique de suspicion que l’ostéolyse franche d’un osselet.

Figure 3. Reconstruction sagittale double-oblique montrant une ostéolyse partielle du bloc incudo-malléaire.

Les faux négatifs existent cependant et peuvent être secondaires à une insuffisance technique ou à un processus de fibrose ou d'hyperplasie muqueuse, moulant la forme de la longue apophyse et la faisant considérer à tort comme normale. --L'étrier est le deuxième osselet atteint en fréquence (figure 2).

La TDM présente une sensibilité et une spécificité excellentes pour l'étude de cet osselet (figure 3).

La chaine des osselets est fréquemment atteinte dans les pathologies inflammatoires de l’oreille et encore plus dans les OMCC ; l’enclume est le plus fréquemment lyse surtout au niveau de sa longue apophyse, suivi de l’étrier puis le marteau.

Le scanner reste l’examen de routine pour l’étude et l’évaluation préopératoire des otites moyennes chroniques. On a conclut que la lyse totale de l’enclume est un indicateur statistiquement significatif pour prédire l’existence du cholestéatome